撰写医疗诊断书时,应遵循以下结构和内容:
标题
明确标注“诊断证明书”。
基本信息
患者信息:包括姓名、性别、年龄、身份证号码(或其他有效证件号码)、单位或家庭住址等。
医生信息:医生姓名、所属科室、职称等。
诊断时间:包括就诊日期、诊断日期等。
病情摘要
简要描述患者病情,包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
诊断意见
根据患者病情和检查结果,给出明确的诊断意见。
处理建议
根据诊断意见,给出相应的治疗建议、康复指导或注意事项等。
医生签名及医院盖章
医生在诊断证明书下方签名,并加盖医院公章。
医疗机构信息
写明出具诊断证明书的医院或诊所名称、地址及联系电话。
诊断内容
主诉与病史:简要描述患者的症状、体征及疾病的发展过程。
诊断结果:明确写出诊断的疾病名称、分型及分期(如有)。
治疗建议与注意事项
治疗建议:根据诊断结果,给出相应的治疗建议,如药物治疗、手术治疗、康复锻炼等。
注意事项:提醒患者及家属在治疗期间需要注意的事项,如饮食调整、生活习惯改变、定期复诊等。
注意事项
使用医学专业术语,确保信息准确性和专业性。
逻辑清晰,从主诉到诊断结论,逐步推理。
所有诊断结论应有充分证据支持,避免主观判断。
随着病情变化,诊断需要定期更新。
示例结构
```
诊断证明书
医院名称:__________
科别:__________
医生:__________
患者姓名:__________
性别:__________
年龄:__________
联系地址:__________
诊断日期:__________
病情摘要:__________
诊断意见:__________
处理建议:__________
注意事项:__________
医生签名:__________
医院盖章:__________
```
请根据具体情况填写相应内容,并确保所有信息的准确性和完整性。