主诉是病历记录中非常重要的部分,它反映了患者本次就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。正确书写主诉对于医生了解患者的病情非常重要。以下是主诉书写的几个要点:
主诉应该用一、两句话概括症状及其持续时间。
症状应按照发生的时间顺序来写,这有助于展示病情的发展和加重过程。
主诉中的时间应该使用阿拉伯数字表示。
主诉中应避免使用诊断术语或病名,而是描述症状本身。
主诉一般不超过20个字。
举例来说,如果患者因为“畏寒、发热、右胸痛3天”来就诊,那么主诉应该写作“畏寒、发热、右胸痛3天”。
需要注意的是,如果患者有多个症状,可以按照它们发生的时间顺序或者重要性来分别列出。
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